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請填寫以下資訊報名 兒童情緒調適成長團體＋親子關係修復團體（兩堂合報區） 的課程

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孩子有哪些身體照顧需求、或身體狀況需留意(如:食物過敏、氣喘等) *

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團體前家長皆需預留時間讓專人進行訪談（詳見各團體簡章） *

是，我知道了

兒童團體第二天家長須出席 *

是，我知道了

課程訊息來源 *

對課程的期待 *

是否需申請紙本研習證明 *

是，我要申請紙本之研習證明（酌收工本費100元）

否，我不申請紙本之研習證明

近半年是否有身心健康方面就醫紀錄或病史，目前是否正在服用精神科藥物？如有，請說明身心狀況及服藥多長時間 *

備註

研習收據（將使用電子形式於課後寄發給您）

是否需要申請報帳?

是

否

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