個人報名

請填寫以下資訊報名 大手牽小手,讓我們在愛中相連—親職工作坊(下半年場) 的課程

中文姓名 *

性別 *

年齡 *

行動電話 *

備用聯絡電話

通訊地址 *

電子郵件 Email *

職稱 *

其他職稱 *

課程訊息來源 *

對課程的期待 *

是否需申請紙本研習證明 *

是，我要申請紙本之研習證明（酌收工本費100元）

否，我不申請紙本之研習證明

近半年是否有身心健康方面就醫紀錄或病史，目前是否正在服用精神科藥物？如有，請說明身心狀況及服藥多長時間 *

備註

研習收據（將使用電子形式於課後寄發給您）

是否需要申請報帳?

是

否

抬頭 *

統編 *

付款資訊

優惠券

付款金額

新台幣

折扣金額

新台幣

總金額

新台幣

付款方法

信用卡，ATM，便利商店代繳 (藍新)

計費郵編*

信用卡號*

截止日期*

/

卡（CVV）代碼*

卡的種類*

持卡人姓名*

報名這個課程，我接受 條款和條件

驗証碼*